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學(xué)生姓名：

性別：

出生年月日：

家庭地址：

郵編：

家庭電話：（區(qū)號）

學(xué)生手機：

身份證號碼：

護(hù)照號碼：    護(hù)照有效期

學(xué)校名稱/地址：

班　　級：　　　　　年級　　　　　班  報名層次：□小學(xué) □初中 □高中 □大學(xué) □其他

目前身體健康狀況：

有無食物過敏：  是  □  否  □            有無妨礙野外運動的生理障礙：  是  □  否  □

如選“是”，請?zhí)顚戇^敏源：                 如選“是”，請詳細(xì)說明：

有無慢性病史：  是  □  否  □   

如選“是”，請在下列中選擇：心臟病 □  肝炎 □  高血壓 □  哮喘 □  其他

第一監(jiān)護(hù)人

姓名：

關(guān)系：

移動電話：

單位名稱/電話：

郵箱：

緊急聯(lián)系人

姓名：

關(guān)系：

移動電話：

單位名稱/電話：

郵箱：

抵達(dá)上海日期及時間：2015年   月    日       時      分

所乘車次及車廂號（或航班號）：

行程選擇（請?zhí)顚懩�所報的夏令營名稱，是A營、B營C營?）：

銀行匯款：

 1）項目指定公司賬號信息：

 開戶名：杭州超限教育科技有限公司

 開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行杭州競舟路支行

 賬號：19020501040010400

 2）項目指定公司法人個人賬號信息：

 開戶名：魏任斌

開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行杭州大廈支行

 賬號：6228480328996602871

附言必須注明所報項目名稱、學(xué)生姓名和電話，否則難以辨認(rèn)。匯款查詢以匯款銀行憑據(jù)為準(zhǔn)。付款完成后，請務(wù)必通知組委會。電話0571-88107368;88868827。

銀行匯款或網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)賬時請注意：

1）銀行匯款或轉(zhuǎn)賬時請加個零頭，數(shù)目越特別越好。比如應(yīng)付金額為100元，你可以匯100.07元，或100.11元等。這是為區(qū)分不同客戶的匯款。所加的零頭不予退還，請諒解。

2）請保留轉(zhuǎn)賬匯款的憑證底單�？赡苄枰�您把底單掃描email或傳真、微信給我們確認(rèn)付款。

附則：請簽字回傳，收到全額費用后合同方可生效！

我聲明以上所填內(nèi)容是完全真實準(zhǔn)確的，如有因上述所填內(nèi)容不實而造成的不良后果，我將會承擔(dān)全部責(zé)任。

父母或監(jiān)護(hù)人簽名：                            日 期：