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學生姓名：

性別：

出生年月日：

家庭地址：                                        

郵編： 

家庭電話：（區(qū)號）

學生手機：

身份證號碼：

護照號碼：              護照有效期  

學校名稱/地址： 

班　　級：　　初三　　年級　　　四　　班  報名層次：□小學 √初中 □高中 □大學 □其他

目前身體健康狀況：良好

有無食物過敏：  是  □  否  √          有無妨礙野外運動的生理障礙：  是  □  否  √

如選“是”，請?zhí)顚戇^敏源：                 如選“是”，請詳細說明：

有無慢性病史：  是  □  否  √  

如選“是”，請在下列中選擇：心臟病 □  肝炎 □  高血壓 □  哮喘 □  其他

第一監(jiān)護人

姓名：

關系：

移動電話：

單位名稱/電話：

郵箱：

身份證號：

緊急聯(lián)系人

姓名：

關系：

移動電話：

單位名稱/電話：

郵箱：

其他家庭

成員

預計出發(fā)地點：

銀行匯款：

 1）項目指定公司賬號信息：

 開戶名：杭州超限教育科技有限公司

 開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行杭州競舟路支行

 賬號：19020501040010400

 2）項目指定公司法人個人賬號信息：

 開戶名：魏任斌

開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行杭州大廈支行

 賬號：6228480328996602871

附言必須注明所報項目名稱、學生姓名和電話，否則難以辨認。匯款查詢以匯款銀行憑據(jù)為準。付款完成后，請務必通知組委會。電話0571-88107368;88868827。

銀行匯款或網(wǎng)上銀行轉賬時請注意：

1）銀行匯款或轉賬時請加個零頭，數(shù)目越特別越好。比如應付金額為100元，你可以匯100.07元，或100.11元等。這是為區(qū)分不同客戶的匯款。所加的零頭不予退還，請諒解。

2）請保留轉賬匯款的憑證底單。可能需要您把底單掃描email或傳真、微信給我們確認付款。

附則：請簽字回傳，收到全額費用后合同方可生效！

我聲明以上所填內容是完全真實準確的，如有因上述所填內容不實而造成的不良后果，我將會承擔全部責任。

父母或監(jiān)護人簽名：                                   日 期：